राजस्व न्यायाधिकरण ………….. मा चढाएको
पुनरावेदनपत्र
संवत् २०……….सालको पहिलो                                                                                                                                               पुनरावेदन नं. ……………..
फलाना । फलाना हरेकको पूरा नाम, थर, वतन                                                                                       वादी / प्रतिवादी

पुनरावेदक
विरुद्ध
फलाना । फलाना प्रत्येकको पूरा नाम, थर, वतन                                                                                    वादी / प्रतिवादी

प्रत्यर्थी
फलाना अड्डा वा कार्यालयका फलाना हाकिम वा अधिकृतले संवत् २० ….. को पुनरावेदन मुद्दामा फलाना मितिमा म वा हामीहरुलाई यस्तो गर्ने गरी फैसला गर्नु भएकोमा चित्त नबुझेको हुनाले मुद्दाको मोल बिगो यति वा दण्ड कैद यति भएको हुनाले सो दण्ड कैद बुझाएको निस्सा सामेल राखी वा थुनामा रही पुनरावेदन गरेको छु वा गरेको छौं । पछि हाकिमले वा अधिकृतले गरेको इन्साफ मुनासिब ठहप्यो भने पुनरावेदन गरे बापत ऐन बमोजिमको सजाय सहुँला बुझाउँला । यसमा म वा हामी पुनरावेदकको निम्न लिखित पुनरावेदन जिकिर छः–
१. …………..
२. ……………
पुनरावेदक
सही ………………
नाम र थर ……….
वतन …………….
एकभन्दा बढी पुनरावेदक भएमा १, २, ३ नम्बर दिई सबैको पूरा नाम, थर, वतन, उमेर लेखी त्यसमा लेखपढ गर्न जान्नेले हस्ताक्षरको सही र अरुले ल्याप्चे सही गर्नु पर्छ ।

इति संवत् २०……. साल …… गते रोज …… शुभम्